O Programa de Compliance é uma ferramenta capaz de identificar, prevenir e mitigar riscos de conformidade, principalmente no que se refere à prevenção à corrupção, e traz mecanismos de análise de riscos, controles internos, procedimentos, treinamentos, entre outras ferramentas capazes de propagar a ética empresarial.
Uma empresa que não está em conformidade com leis, regulamentações e normas internas está sujeita a riscos de sanções legais, perdas financeiras, perdas reputacionais e um ambiente de trabalho antiético e isso não é diferente no setor da saúde.
Prejuízo causado pela corrupção e fraude na área da saúde
As notícias sobre corrupção na área da saúde não são poucas. Podemos relembrar o escândalo da “máfia das próteses” noticiado em 2015 e, para falarmos de situações mais recentes, podemos citar os inúmeros casos de fraude e corrupção que ocorreram durante a pandemia da Covid-19 que causaram prejuízos enormes. Além da perda financeira, os desvios éticos afetam a reputação e imagem das organizações e impactam na qualidade do serviço prestado e na segurança dos pacientes.
De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
A corrupção e fraude são perpetradas pelas mais diversas condutas e por todos os agentes da relação (paciente – beneficiário do serviço -, médico, fornecedores, prestadores de serviço, operadoras de planos de saúde).
Dentre essas condutas podemos citar:
- Solicitações de reembolsos inadequados pelo usuário do plano de saúde;
- Submeter os pacientes a procedimentos e exames desnecessários para obter melhor remuneração;
- Roubo de equipamentos;
- Roubo, desvio e venda de fármacos ao longo da cadeia de distribuição;
- Superfaturamento ou cobrança fraudulenta de serviços não fornecidos;
- Suborno para influenciar o processo de licitação de contratação.
Na Cartilha de Fraudes na Saúde Suplementar disponibilizada pelo IESS encontramos a informação de que:
“Entre 2002 e 2015, a Controladoria Geral da União (CGU) fez um levantamento que detectou irregularidades de desvio de dinheiro da saúde pública em aproximadamente R$ 5,04 bilhões, o que equivaleu a 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo. A principal fraude estava relacionada ao serviço farmacêutico. Levantamento da Funenseg (2006) também identificou que de 10% a 15% dos reembolsos solicitados pelos segurados foram indevidos; de 12% a 18% das contas hospitalares apresentavam itens indevidos; e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não eram necessários. Como consequência, os custos dos procedimentos médicos acabaram gerando gastos cerca de um terço maior do que deveriam, impactando nas mensalidades e na inflação médica.”
Necessidade e importância de um programa de Compliance no setor de saúde
Diante de um cenário com tantos problemas a serem enfrentados e em uma área tão peculiar e com tantas especificidades, o compliance no setor da saúde se torna fundamental para trazer credibilidade às instituições frente a sociedade, combater as fraudes e corrupção e assegurar boas práticas de funcionamento do serviço de saúde, instituindo uma cultura de segurança e buscando diminuir danos e situações adversas aos pacientes.
Para tentar combater a ocorrência de fraudes e moralizar o setor, no início de 2019, a ANS (Agência Nacional de Saúde) publicou a Resolução Normativa 443/19, que estabelecia práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos, para fins de solvência das operadoras de planos de assistência à saúde. Tal Resolução Normativa foi substituída pela Resolução 518 de 2022.
Essa Resolução Normativa pode servir como diretriz para todo o setor, tendo sempre em mente a necessidade de implantação de algumas práticas para um programa de compliance eficiente.
Como exemplos de práticas de governança aplicáveis, também, ao setor da saúde, podemos citar:
- Elaborar políticas e códigos de conformidade, procedimentos e padrões de conduta para colaboradores e terceiros;
- Implementar sistemas de controles internos voltados para suas atividades e seus sistemas de informações financeiras, operacionais e gerenciais, que devem ser submetidos a avaliação periódica.
- Implementar uma gestão de riscos com monitoramento contínuo, auditorias internas e aperfeiçoamento.
- Realizar treinamentos e campanhas abordando as normas internas e legislação pertinente a cada organização.
- Criar mecanismos de comunicação e de denúncia anônima;
- Adotar resposta rápida à detecção de ofensas e desenvolvimento de planos de ação corretiva.
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36/2013, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, se aplica aos serviços de saúde, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa e institui ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde.
Em seu artigo 3º, inciso VI, a RDC 36 traz como definição de gestão de risco a “aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional”.
As organizações devem se atentar também à Lei Anticorrupção, às práticas concorrenciais previstas na lei 12.529/11, à Lei de Licitações, às normas publicadas pela ANVISA e ANS e outras relacionadas ao setor da saúde.
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